Опросник кормящей мамы

Фамилия и имя мамы

Возраст мамы

Имя ребёнка

Если малышей больше одного, заполните анкету на каждого отдельно

Анамнез мамы

СПКЯ (синдром поликистозных яичников)

Диабет

Заболевания щитовидной железы

Послеродовая депрессия или др.ментальные расстройства

ГСД в беременность

ЭКО протокол

Ничего из перечисленного

Другое

Принимаете ли вы какие-нибудь лекарства/травы/БАДы

Вредные привычки

Курение сигарет

Курение марихуаны

Наркотические вещества

Алкоголь иногда (реже 3 бокалов в мес)

Алкоголь часто

None | Ничего

Заметили ли вы изменения в груди за беременность?

изменение цвета, чувствительности сосков, увеличение размера груди

Где рожали (город, клиника)

Какие по счёту роды?

Baby's gender | Пол реб.

Мальчик

Девочка

Вес ребёнка при рождении

Потеря веса после рождения (в % или в граммах)

Дата рождения ребёнка

На какой неделе беременности были роды?

ПДР

День

Месяц

Год

Был ли докорм в роддоме?

Нет

Да (поясните)

Если "да" чем и каким методом: смесь/молоко; бутылка/пальцевое кормление/чашечка/Система докорма у груди

Кол-во мокрых и грязных подгузников в сутки

Присутствует ли соска или бутылка сейчас? С какого времени?

Все известные цифры взвешиваний с датами

Вы слышите глотки во время кормления?

Наличие подъязычной уздечки и/или др. челюстно-лицевых деформаций

Оценка по шкале Апгар

Какие-нибудь другие диагнозы малыша

Жалобы своими словами

Фото анфас обеих грудей и по одной фото сосков левой и правой груди

Изображения строго конфиденциальны и уничтожаются сразу после ознакомления консультантом